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ANALYSES ET RÉFLEXIONS DROITS SOCIAUX - SANTÉ
SAINT-ÉTIENNE  
Publié le 9 septembre 2020 | Maj le 21 septembre 2020

Réduction des risques en période de Covid


Pratique méconnue, la réduction des risques (RDR) fait partie, entre autres, des pistes de la « stratégie de déconfinement respectueuse des droits et des populations les plus fragiles », élaborée par l’association AIDES, qui lutte depuis de nombreuses années contre le VIH notamment. Cela nous a donné l’opportunité d’une discussion avec deux animateurs des associations Actis [1] et Rimbaud [2], autour du confinement et du déconfinement, des politiques de santé publique et de la santé communautaire [3] en période de Covid.

Couac : Pouvez-vous nous en dire plus sur le paradigme de la réduction des risques et sa possible pertinence face à une nouvelle épidémie, comme celle du Covid-19 ?

Sébastien : L’intuition première était de faire le rapprochement entre des pratiques que l’on connaît et déjà mises en place, comme celles contre le VIH et les IST... et celles contre le Covid. Or, ce n’est pas du tout le même virus, ce ne sont pas les mêmes modes de transmission… Et surtout, contrairement au Covid, le VIH frappe particulièrement certaines populations (les travailleurs du sexe, les injecteurs de drogue, la population gay), ce qui permettait une approche communautaire. Il a donc fallu adopter une autre approche.

Pour autant, on était dans la même situation qu’au début du VIH : on ne savait pas trop comment on s’en prémunissait, on ne pouvait pas dire grand chose scientifiquement. Le but de la RDR, à ce moment-là, c’est justement d’inviter au dialogue, pour se responsabiliser, et éviter les protocoles tout faits qui dictent des conduites. Le point de départ de la RDR, c’est tout simple : tel que tu es maintenant, avec les pratiques que tu as maintenant, comment est-ce que tu peux faire pour vivre ta vie en prenant le moins de risques possible ? De là, il y a les questions strictement épidémiologiques (éviter la contamination). Mais simultanément s’ajoutent les questions de la précarité, de l’isolement, des violences conjugales... Et subitement perdre un certain nombre de liens aux autres, aux associations, ça rentre dans les problèmes que pose une épidémie. Des initiatives comme les Brigades de Solidarité [4], qui distribuent gratuitement des produits essentiels en rendant visite aux gens, en communiquant des infos, c’est assez proche d’une logique RDR.

« Nous, on ne croit pas une seconde que le contrôle et la pénalisation des comportements permettent des stratégies de prévention ou une sensibilisation concrète aux problèmes de santé. »

Du côté du gouvernement, la façon de faire face à la crise était fondée sur le contrôle social. Les attestations et les impératifs moraux cherchaient juste à identifier et contraindre les mauvais comportements. C’était déjà le type de réponse apporté au VIH à ses débuts, et ça continue de l’être face aux drogues aujourd’hui. Nous, on ne croit pas une seconde que le contrôle et la pénalisation des comportements permettent des stratégies de prévention ou une sensibilisation concrète aux problèmes de santé. L’unique responsabilité individuelle, et donc la culpabilité qui va avec au final, ça empêche de parler, de vraiment partager comment tu vis. Pendant le Covid, chacun faisait ses petits écarts mais avait peur de le dire, même à ses proches, ce qui pouvait finalement s’avérer dangereux. Donc ce sont des stratégies plutôt contre-productives.

Comment s’est passé le confinement dans vos pratiques et situations respectives ?

Cléo : Ma situation montre bien comment les stratégies du gouvernement étaient abstraites, voire dangereuses. Je suis sous traitement de substitution aux opiacés. Macron avait fait une annonce sur le fait que toutes les ordonnances seraient automatiquement renouvelées pendant le confinement. Bon, c’était le cas pour tout le monde, sauf pour nous, les usagers de drogues sous TSO (Traitement de Substitution aux Opiacés), et c’était quasiment impossible de voir un médecin au début du confinement. Donc si t’es sous Xanax ou antidépresseur, il n’y a pas de souci on te fait confiance. Mais, en gros, si tu es ancien usager de drogue on ne te fait pas confiance. Moi j’ai de la chance, mon médecin me fait confiance, je connais bien les personnes qui travaillent à la pharmacie de mon quartier, je sais que je vais m’en sortir. Mais pour les gens qui n’ont pas cet entourage-là, qui n’en sont pas encore là dans leur parcours, c’est criminel de les laisser sans traitement. Parce que concrètement, ça sera plus simple d’aller choper de la came dans la rue que de se faire chier à voir un médecin.

Donc tout ce qu’une association comme Rimbaud cherche à faire en s’appuyant sur la RDR, que ce soit la déstigmatisation, l’accompagnement à l’injection ou en direction des traitements de substitution, en faisant le plus possible confiance aux gens, tout ça pouvait s’effondrer pendant le confinement. Plein de gens se sont trouvés en sevrage forcé. Un sevrage, d’héroïne par exemple, c’est très dur déjà. Avec le déconfinement tous les produits sont revenus d’un coup sur le marché, et si tu consommes à ce moment-là les doses auxquelles tu étais habitué, mais après un sevrage, ben c’est l’overdose. Donc ce sont des questions importantes, qui n’étaient vraiment pas pensées par le gouvernement.

Qu’est ce qui caractérise l’approche de la RDR dans une telle situation ?

Sébastien : L’approche sur laquelle se base la RDR est surtout intéressante en termes de langage et de culture. Tu ne va pas parler, dialoguer, de la même manière avec les membres d’une association de migrants sub-sahariens qu’avec une communauté gay, ou avec les personnes âgées et isolées de tel quartier. Ça s’applique pour les problématiques de santé qui leur sont spécifiques, mais aussi pour d’autres, qui sont plus larges et communes comme le Covid. Pour partager des stratégies de prévention, informer sur ce que l’on encourt, tu ne va pas tenir le même discours, parce qu’en vérité les risques ne sont pas les mêmes, et les modes d’exposition non plus. Si tu n’en tiens pas compte, tu homogénéises tout et personne n’est plus concerné ni ne se sent responsable. Et ça mène aux familles d’enfants autistes qui prenaient des amendes à répétition parce qu’elles avaient besoin de sortir plus d’une fois par jour, etc.

En ce sens-là, effectivement, la RDR c’est une logique, une manière de faire qui peut être utile partout. Les personnes telles qu’elles sont, là où elles en sont : comment on les rejoint en prenant acte de leur situation ? Sinon, il y a beaucoup de chances que ça n’ait aucune efficacité, parce que ce n’est clair pour personne en particulier. Ça pointe aussi les limites du discours pseudo-universel. Les mesures de confinement étaient faites pour un « monsieur normal bien loti », mais elles n’avaient aucune chance d’être entendues et appropriées pour tout un tas de gens : c’est un discours normatif qui passe à côté de la vie. Avec Actis, concrètement, il s’est beaucoup agi d’aider des personnes isolées, parfois non alphabétisées ou ne parlant pas bien la langue française, à remplir leurs attestations, à les traduire. De faire des courses, prendre des nouvelles, se questionner ensemble sur les bonnes manières de faire tout un tas de petites choses.

« Il faut que les gestes, les pratiques qui vont s’inventer fassent sens pour les gens. »

Cléo : La grande difficulté avec le Covid, c’est que les modes de transmissions sont extrêmement banals. Avec le VIH, que ce soit via les rapports sexuels ou même par l’injection de drogue, c’était des pratiques spécifiques qui touchaient à la vie intime des gens. De là, une capote, des seringues propres et d’autres types de comportements pouvaient voir le jour et faire sens à un endroit assez précis pour les gens, et toucher à une communauté de personnes intimement concernées. Avec le Covid, d’abord on ne sait pas grand-chose, et en plus c’est partout, tout le temps qu’il faut faire gaffe. Donc une RDR Covid, ça s’invente d’une toute autre manière. Mais il faut que les gestes, les pratiques qui vont s’inventer fassent sens pour les gens. Et en ce moment, c’est totalement l’inverse qui se passe : hier je suis allée dans un magasin, je n’avais pas mon masque, la caissière non plus alors que c’est obligatoire, je lui ai demandé si je pouvais quand même rentrer et elle m’a dit oui. C’est vraiment le résultat des doubles discours sur les bons comportements : « C’est mieux de mettre un masque, mais si vous n’en avez pas, faites quand même vos courses ». Rien de grave, mais ça devient difficile de savoir ce qu’il faut faire.

Sébastien : La façon dont nous invite à réfléchir la RDR, c’est de se dire : d’un côté, il y a effectivement le risque réel estimé, les façons de l’évaluer et de l’utiliser : la santé publique avec une petite partie santé et une grosse dose de politique publique. De l’autre, comment localement, dans telle situation, on en tient compte, en fonction de ce que je sais et ne sais pas, afin de ne pas faire courir de risques aux autres comme à moi ?

Et encore une fois, il y a le virus, mais il faut parler au sens large : combien de personnes dans mon entourage ont failli, ou ont décompensé psychiquement, et n’ont pas eu accès à des soins psychiatriques à ce moment-là ? Ça a été le cas d’une amie qui a eu le Covid, qui est transexuelle, très précaire et suivie en psychiatrie. Elle était coincée chez elle, pas accueillie à l’hôpital : seule, elle pouvait vivre un épisode très dur. C’est une personne qui est assez proche d’Actis, et c’est par cet intermédiaire que quelque chose a pu s’organiser. En dehors de l’hôpital, ce travail-là, il a été fait par quelques équipes mobiles. Mais aussi énormément par des bénévoles associatifs, d’autres usagers et des travailleurs sociaux. À l’heure du déconfinement, si une évaluation doit être faite, ce sont bien les soignants qui devraient être entendus... ou disons la première ligne au sens large ? Mais l’État a trop peur de lâcher la main : ils sont incapables de faire confiance aux associations, aux communautés elles-mêmes.

En ce qui concerne la politique de RDR, c’est souvent le même manège. Dès que la question et la possibilité de nouvelles pratiques se posent concrètement dans la cité, c’est rapidement remis en question par des points de vue beaucoup plus paternalistes et infantilisants. C’est le cas des salles d’injection à moindre risque par exemple : c’est très bien à usage expérimental, mais dès que ça devient un peu sérieux, ça bloque. Tant que ça ne fait pas trop de bruit parce que ça reste entre pauvres, ça va. Mais lorsqu’il s’agit de faire confiance à l’expertise des usagers et de l’étendre, ça bloque. Quelque part, le côté communautaire arrange tout le monde : l’État s’en lave les mains.

« Deux types d’approches s’opposent : d’une part le fantasme de la suppression du danger coûte que coûte, quitte à ce qu’en pratique ce soit insoutenable ; de l’autre une réduction qui s’appuie sur les capacités et la responsabilité de chacun. »

Sur le Covid, je pense que ça aurait été plus pertinent, plus efficace de dire : « On se confine, ça va être dur. On va tous faire des entorses au confinement : sachez les risques, on a confiance en vous ». Or, de la même manière que c’est quasiment impossible d’attendre d’un ministre de la Santé qu’il dise que des salles de shoot c’est une bonne chose, ou d’un médecin que tu peux t’injecter dans de bonnes conditions pour commencer, c’était impossible d’attendre un tel discours de la part de l’État.

Il s’agit de se demander qui est le plus compétent pour comprendre, agir et adapter des comportements à une problématique de santé. Peut-être que pendant le Covid il y a d’autres communautés qui se dessinent, selon les tranches d’âges, les vulnérabilités psychiques, sociales ou directement en matière de santé. Et qu’il y a toujours des réseaux d’entraide, de pratiques, de soin qui les soutiennent. Et là s’opposent clairement deux types d’approches : d’une part le fantasme de la suppression du danger coûte que coûte, quitte à ce qu’en pratique ce soit insoutenable ; de l’autre une réduction qui s’appuie sur les capacités et la responsabilité de chacun.

Cléo : Un exemple limite également, c’est les personnes qui n’ont pas pu assister à des enterrements sous prétexte des mesures sanitaires. C’est d’une telle violence, symboliquement c’est très grave. Je trouve que ça montre bien les limites concrètes d’une gestion sanitaire sur prescription, complètement déconnectée. Et là, penser avec la RDR ça peut aider : il est évident qu’enterrer les morts est trop important pour être supprimé des bonnes pratiques.


« Comment vont faire les galériens ? »

Dans l’improvisation, le principe de réduction des risques « à l’état sauvage » a inspiré la réorganisation informelle du travail de certains cabinets de soignants libéraux. Nous ne présenterons qu’un modeste exemple ici.

L’étrange mélange de crainte face à l’ampleur de l’épidémie dans le Grand Est, en Seine-Saint-Denis, et d’incertitude quant au grand chambardement gouvernemental de la vie civile, a encouragé une médecin généraliste stéphanoise à mettre en place des portages de commissions (alimentation, renouvellements d’ordonnances…) à certains de ses patients. Ceux pour qui une contamination par le SARS-CoV-2 aurait probablement été dramatique. Traumatisante si ce n’est fatale. C’était une réflexion de stéphanoise, plutôt que de soignante.

Concrètement, cette initiative a reposé sur la sollicitation de riverains du quartier, raisonnablement au fait des questions de santé publique. Leur étaient attribués de petits effectifs de personnes dont elles devaient se rapprocher pour s’enquérir de leurs besoins courants, tout en rendant compte régulièrement des problèmes observés. Selon des règles d’hygiène drastique, des tournées soigneusement séparées s’ensuivaient dans les commerces nécessaires, trop fréquentés pour être sûrs.

Lorsque le Covid 19 n’apparaît pas comme un risque épidémiologique abstrait, mais comme un danger réel

C’est en effet ce qui sépare les approches populationnelles de la santé par l’État, de la peur ressentie par ses administrés, que celle-ci soit excessive ou justifiée. Elle se ressent à la première personne du singulier : nous ne sommes pas des taux d’incidence ou de mortalité.

Une fois la base d’intervention de ce cabinet élargie, inutile de préciser que cette micro-réponse à l’épidémie a dû s’adapter à tout autre chose qu’au SARS-CoV-2. À l’inquiétude en premier lieu, par exemple pour des proches eux aussi fragiles, que l’on ne peut plus voir : on achemine aussi des nouvelles. À la solitude, au fil des semaines de séparation : les livraisons pouvaient être les seules visites hebdomadaires pour certains. Aux changements de sensibilité d’une patiente bipolaire. Aux approximations cognitives d’une dame âgée : on fournit des conseils simples de prophylaxie, moins lunaires et abyssaux pour des profanes que le discours inconséquent des dirigeants… L’idée de réduction des risques a pu impliquer de prémunir des personnes alcooliques, enfermées en appartement, du delirium tremens en les approvisionnant du liquide nécessaire, malgré le regard désapprobateur des citoyens vertueux au supermarché du coin.

L’un des critères, non-exclusif mais important, de choix des patients à qui cette aide à été proposée était économique : la dépendance par exemple génère un appauvrissement, comme l’aide à un proche en difficulté. Ces formes de paupérisation ne sont pas prises en compte par les dispositifs institutionnels d’assistance, dont la genèse est individualiste et morale. Ces derniers exigent par ailleurs une pathologie clairement identifiée, un seuil d’âge précis, ou restent coûteux pour les bénéficiaires pauvres. Ils ignorent savamment l’imprécision, l’indétermination des problèmes de santé entre les lignes planificatrices et budgétaires.

Autre motif d’initiative de cette généraliste : les délais de réaction des collectivités territoriales ou des structures d’aides à domicile

Si nous devions être justes, accordons-leur le droit d’être submergées comme nous l’avons tou-te-s été. Mais, même en faisant abstraction d’un jugement sur leur efficacité, une quinzaine de jours en temps de catastrophe (réelle ou fantasmée, ou entre les deux…) : c’est long, quand on fait partie des victimes pressenties… L’appropriation des problèmes sociaux à l’échelle communautaire, c’est dans ce cas une solution amorcée en quelques coups de fil : qui se prévaut de l’efficacité ?

Retour aux probabilités enfin : combien de personnes les travailleurs et travailleuses de l’aide à domicile voient quotidiennement ? Qu’ils et elles exercent dans le cadre classique de l’offre publique, associative ; ou pour les greffes de la grande distribution sur ce secteur… La circulation d’un virus se prête mal, par essence, à l’assistance de masse.

P.-S.

Cet article est paru initialement dans le numéro 10 du Couac, à l’été 2020.

Notes

[1Actis-42 est une association communautaire de lutte contre le SIDA et les pathologies associées. Leurs activités comprennent le soutien aux personnes concernées par le VIH et à leur entourage, la mise en place d’actions de prévention et d’information envers tout public, la réalisation de tests de dépistage rapide ainsi que des formations pour des professionnels.

[2L’association Rimbaud est un ensemble de lieux de soin, spécialisé dans le champ des addictions liées à l’usage d’un produit (drogue, alcool, médicament, tabac, etc.), ou à la répétition d’un comportement (addiction aux jeux, trouble du comportement alimentaire…). L’association est ainsi constituée d’un Centre de Soin, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (C.S.A.P.A), d’un Centre d’Accueil, d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogue (C.A.A.R.U.D), d’une communauté thérapeutique, de points de consultation pour jeunes consommateurs ou encore d’une équipe d’intervention et de prévention en milieu festif (le collectif FMR).


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